中枢性過眠症には、ナルコレプシーと特発性過眠症があります。どちらも確たる原因は不詳です。
ナルコレプシーと特発性過眠症
ナルコレプシーは、突然発作的に襲ってくる耐え難い眠気が日に数回もあり、勉強や仕事に支障をきたします。外国に比べて日本人には多いようです。頻度は、1万人当たり14~16人程度と推測されます。福山市の人口40万人からすると約600人の方がナルコレプシーで困っておられるのではないでしょうか。
ナルコレプシー4大症状
注:3と4がセットで起こる場合が多く、入眠に恐怖を覚える場合があります。
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ナルコレプシー1型:情動脱力発作を伴う睡眠発作
ナルコレプシー2型:特発性過眠症:情動脱力発作を伴わない睡眠発作
情動脱力発作=カタプレキシー(cataplexy)は、喜怒哀楽、恐怖や羞恥といった過度の感情の高ぶりによって、突然、身体の力が抜ける発作を言います。
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脱力発作の最も多い部位は…
ナルコレプシーの検査
診断
臨床症状、PSG、MSLTにより、主たる判断をします。
HLA検査、髄液オレキシン値検査は、ガイドラインでは検査項目に入っていますが、HLA遺伝子検査はナルコ1型でも、完全に100%陽性ではありません。髄液オレキシン検査は、腰椎穿刺後の副作用もあり、多くの医療機関では、行われていません。
ICSD-3を参考にした中枢性過眠症
〜 ナルコレプシーと特発性過眠症の鑑別点 〜
ナルコレプシー 1型 |
ナルコレプシー 2型 |
特発性過眠症 | ||
情動脱力発作 | あり | なし | なし | |
napの持続 |
短い (30分以内) |
短い (30分以内) |
長い (1~1数時間) |
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眠気の強さ |
強い (耐え難い居眠り) |
強い (耐え難い居眠り) |
ナルコレプシーより 弱い |
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仮眠後の爽快感 | あり | あり | なし | |
朝や仮眠後の覚醒の容易さ | 容易 | 容易 | 困難なことが多い | |
M |
入眠潜時 |
8分以内 (典型的には 5分以内) |
8分以内 (典型的には 5分以内) |
8分以内 (ナルコレプシー 患者よりは長い) |
SOREMP | 2回以上 | 2回以上 | 2回未満 | |
総睡眠時間 | 正常範囲 | 正常範囲 | 10時間以上 | |
中途覚醒 |
多い (睡眠の分断化) |
多い (睡眠の分断化) |
少ない | |
中枢神経刺激薬の効果 | 有効 | 有効 |
しばしば無効 副作用の頻度が高い |
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眠気や居眠り以外の症状 |
必発ではないが、 |
必発ではないが、 レム睡眠症状としの 入眠時幻覚、 睡眠麻痺がある。 |
自律神経症状として、 頭痛、めまい、動悸、 失神などがある。 |
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HLA遺伝子検査 DQB1*0602との 関連 |
強い (日本人ではDR2/DQB1*0602が ほぼ100%陽性) |
約40%においてDQB1*0602陽性 |
特定のHLAとの関与は 知られていない |
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髄液オレキシン値 |
DR2陽性例では低値 110pg/ml以下あるいは、同じ標準的なアッセイによる正常対象の平均値の1/3未満。 |
一部において低値 (低値例では DQB1*0602陽性) 測定されていないか、110pg/mlより高いか、同じ標準的なアッセイによる正常対象の 平均値の1/3より高い。 |
正常 | |
治療薬 |
リタリン、 ベタナミン、 モディオダール、 アナフラニール |
リタリン、 ベタナミン、 モディオダール |
ベタナミンのみ |
注:以下のうち、少なくとも一つを満たす
1. MLSTが平均8分以下の睡眠潜時を示す
2. 24時間ポリグラフ睡眠検査(慢性的睡眠中断を修正を修正後の)で24時間睡眠時間の総時間が660分以上(12-14時間が典型)、あるいは、患者の手首アクチグラフによって、少なくとも3回の睡眠記録(平均して無制限の睡眠を伴う少なくとも7日以上)に関連している、日中の耐えられない眠気や日中の居眠りがある。
ナルコレプシー1型、2型の診断基準(ICSD-3より)
基準AとBを満たさねばならない
【ナルコレプシー1型】
A. 患者は、少なくとも3ヵ月にわたって、日中に耐えられない眠気や日中の居眠りがある。
B. 以下のうち一つまたは両方がある
基準A-Eを満たさねばならない
【ナルコレプシー2型】
A. 患者は、少なくとも3ヵ月にわたって、日中に耐えられない眠気や日中の居眠りがある。
B. 標準的な方法によって実施されたMSLT上で、睡眠潜時の平均は8分以下、2つ以上のSOREMPsがある。夜間ポリグラフ睡眠検査に先立つ1回のSOREMP(睡眠開始の15分以内)は、MSLTにおけるSORENPsの一つに置き換えてもよい。
C. 情動脱力発作はない。
D. 髄液オレキシン濃度は測定されていないか、免疫反応性によって測定された髄液オレキシン濃度が110pg/mlより高いか、同じ標準的なアッセイによる正常対象に含まれる平均値の1/ 3より高い。
E. 過眠 and/or MSLT所見が、睡眠不足や閉塞性睡眠時無呼吸症候群、睡眠相後退症候群、薬物等の投与・中断の影響のような他の原因によって、より明快に説明されない。
MSLT:multiple sleep latency test 反復睡眠潜時検査
Sleep latency:睡眠潜時(入眠までにかかる時間のこと)
Sleep-onset:睡眠開始
SOREMPs:sleep-onset REM periods
Nocturnal polysomnogram:夜間ポリグラフ睡眠検査
閉塞性睡眠時無呼吸症候群(OSA)、中枢性睡眠時無呼吸症候群(CSA)
【Kleine-Levin 症候群】
Kleine-Levin 症候群は、認知、精神、行動障害が明らかな期間のある再発-寛解症状によって特徴づけられる再発性の重篤な過眠症である。ICSD-3では、歴史的な用語であるKleine-Levin 症候群が、再発性過眠症の代わりに好ましいと復活した。理由は、この症状は典型的とはいえなくとも、なんらか同種だからである。
【文献】
Zucconi. M. & Ferri. R. B. Assessment of sleep disorders and diagnostic procedures. 1. Classification of sleep disorders. In ESRS-Sleep Medicine Textbook , Chapter B.1. 2014.
http://www.esrs.eu/fileadmin/user_upload/publications/ESRS_Sleep_Medicine_Textbook_Chapter_B1.pdf
(2017.10.19DL)
他の参考文献
ただし、記載内容がZucconiらと異なっている。(入眠潜時が8分以下が8分未満と記載されるなど)
他を調べても8分以下が多いので、そちらを採用。
Sateia. MJ. International Classification of Sleep Disorders-Third Edition. Highlights and Modifications. Contemporary Reviews in Sleep Medicine. CHEST. 2014.1387-1394.
(2017.10.19DL)
清水徹男. 睡眠障害の診断と分類(ICSD-3)
https://www.tyojyu.or.jp/kankoubutsu/gyoseki/pdf/h28-2-3.pdf
(2017.10.19DL)
特発性過眠症、ナルコレプシーのお薬
分類 | 商品名 | 一般名 |
用法・用量 (成人) |
副作用 |
30日分の負担額 (3割) |
中〜長時間 |
ベタナミン (10,25,50) |
ぺモリン |
1日20〜200mg, 2回朝昼食後 |
肝障害、頭痛、動悸、 消化器症状、精神症状 など
|
375円 864円 1,653円 |
長時間 |
モディオダール (100) |
モダフィニル |
1日1回200mg 朝 300mgまで |
肝機能数値異常、頭痛、動悸、悪心、 食欲低下、肥満、 精神症状など |
12,126円 |
短時間 |
リタリン (10,1%散) |
メチルフェニデート |
1日20〜60mg, |
依存耐薬性、肝不全、 肝障害、黄痘、頭痛、動悸、消化器・ 精神症状など |
288円 |
注:リタリンは、3~4時間の短時間作用型のため、依存耐薬性になりやすい問題があります。
私は、ベタナミンの効果が不十分なとき、レスキューで頓服処方をすることが稀にあります。
注:コンサータはリタリンと同じ成分、ナルコレプシーには保険適応はありません。
ADHDの薬です。
ナルコレプシー遺伝子検査について
HLA遺伝子検査は、日本人のナルコ1型には特異的に陽性を示しますが、陽性率はほぼ100%です。遺伝学的検査は、本人だけでなく血縁者に影響を与える可能性があり、ときに倫理的問題を派生することがあります。少なくとも、両親、兄弟姉妹の理解と同意が必要です。
検査の対象となる遺伝子は、HLA-DR2、HLA-DQB1の2種類です。
HLA遺伝子検査は、保険適応外のため、自費診療となります。私は、この遺伝子検査は絶対に必要とは思っていません。髄液オレキシン濃度測定と同様に、本人ご家族の希望によって、検査を行っております。
参考:2011年2月日本医学会 「医療における遺伝学的検査・診断に関するガイドライン」